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姓   名　　

性  別　　

出 生 年 月　　

民   族　　

籍  貫　　

入 團 時 間　　

月考平均　　

名  次　　

遞交入黨申請書時間　　

參加黨、團校　　

培訓情況　　

所在班級　　

任校、班級職務情況　　

主要表現(xiàn)及獲獎情況　　

團支部意見　　

                                                                               年   月   日　　

班主任意見　　

                                                                   年   月   日　　

校團委意見　　

                                                                                     （蓋章）　　

                                                                                年   月   日　　

備  注